醫保基金作為億萬群眾生命健康的“兜底保障”，其安全穩固直接關乎國計民生。
近年來，隨著醫療保障網絡持續織密、基金規模快速增長，醫保領域的騙保犯罪也呈現出手段迭代升級的態勢：從個體虛構病情、重復報銷的“小動作”，到醫療機構系統性造假的“規模化操作”，甚至滋生出職業騙保產業鏈，各類違法行徑正不斷侵蝕著醫保基金的安全堤壩。
數據顯示，2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。這些數字背后，既折射出醫保基金監管面臨的復雜挑戰，也彰顯了司法機關亮劍護民的堅定決心。
如何筑牢醫保基金的安全防線，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”？如何切實維護醫保基金安全和人民群眾醫療保障合法權益？如何促進醫療保障制度健康持續發展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感？
8月5日，最高人民法院發布4件人民法院依法嚴懲醫保騙保犯罪典型案例，聚焦依法嚴懲、全鏈條懲治及騙保手段揭露，充分展現了人民法院打擊治理醫保騙保犯罪的鮮明態度與有力舉措。
清除醫療機構“蛀蟲”，嚴懲系統性騙保
伴隨著醫保覆蓋范圍擴大、基金規模攀升，騙保犯罪的隱蔽性與專業性不斷升級。2024年全國法院相關案件的審結數據，既反映出監管壓力的持續加大，更體現了司法機關雷霆出擊的打擊力度。
本次發布的4件典型案例所涉及的被告人均被人民法院以相關罪名判處較重的刑罰，多名被告人被判處十年以上有期徒刑，形成了對犯罪分子的強力震懾。
2016年9月，山西省大同市，商人艾某忠實際控制的某民營醫院，自2018年成為醫保報銷定點醫院后，便精心策劃騙保“生意經”。他們深入周邊縣區，以各類幌子四處招攬病人，甚至動員職工及家屬“住院”；內科和骨科成為騙保的主力科室，其他部門則負責配合“演出”。他們采取虛增藥品進價、藥品重復入庫，虛增臨床用藥、檢查費用，虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，制作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，騙取國家醫保基金。
截至2020年底的短短兩年間，該醫院虛報金額高達970余萬元，其中700余萬元騙取成功，200余萬元未撥付。
這起典型的醫療機構騙保案，最終難逃法網。經山西省大同市中級人民法院一審、山西省高級人民法院二審，法院認定艾某忠等人構成詐騙罪且數額特別巨大。主犯艾某忠被依法嚴懲，獲刑十三年六個月，并處罰金50萬元；法定代表人艾某宇獲刑十一年，并處罰金20萬元；張某才等四名核心成員均被判處十年以上重刑；對犯罪情節較輕且有自首情節的趙某，則依法從寬處理。
這起案件暴露出部分醫療機構將“救命錢”視為“唐僧肉”的貪婪本質。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），進一步明確了醫保騙保犯罪的定罪處罰，強化了對職業騙保人、醫療機構組織者的打擊力度。此案判決正是《指導意見》精神的剛性落地，彰顯了司法機關對侵蝕醫保基金“根基”的“蛀蟲”零容忍的態度，形成了強大震懾。
打擊非法交易“黑手”，切斷騙保利益鏈
守護醫保基金安全，必須實施全鏈條打擊。
醫保騙保犯罪涉及主體廣泛，既包括“兩定機構”、參保人，也包括倒賣醫保藥品的下游行為人。近年來，非法收購、銷售通過醫保騙保購買的藥品等違法犯罪形勢嚴峻，一些犯罪團伙借助非接觸式手段倒賣此類藥品非法牟利，不僅造成醫保基金損失，更導致藥品浪費、變質回流，嚴重危害人民群眾身體健康。
戴某壽便是此類非法交易中的典型“黑手”。戴某壽在無藥品經營許可證、營業執照等相關資質情況下，長期通過微信聯系上下家收購、銷售“醫保回收藥品”，并租用倉庫作為場地，雇傭他人負責打包、郵寄藥品，涉案金額巨大，收款近400萬元。公安機關在其倉庫查獲藥品逾2萬盒。
江西省浮梁縣人民法院審理認為，戴某壽明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，情節嚴重，其行為已構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。法院依法判處其有期徒刑六年，并處罰金12萬元。
此案是人民法院嚴懲倒賣醫保藥品犯罪的標桿案例。最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》明確規定，明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額5萬元以上即構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。
戴某壽案的判決，充分體現了司法機關對醫保騙保犯罪“上挖源頭、下斷通道”的全鏈條懲治思路，通過堅決斬斷非法利益輸送鏈，壓縮此類犯罪的生存空間。
揭露多樣騙術“畫皮”，嚴打個體“薅羊毛”
醫保騙保手段層出不窮，除機構系統性造假和下游銷贓外，還包括參保人直接套保、教唆騙保以及醫藥機構篡改文書等隱蔽方式。
典型案例二中，重慶某醫院實際負責人杜某君，在經營過程中推行讓病人低價或者免費住院治療、向“大額病人”返利等做法，吸引大量中老年醫保病人住院治療，為使這些“病人”符合住院要求和逃避查處，杜某君指使或者默許醫生、醫助與檢驗科醫技人員互相配合，修改住院人員的血常規檢驗報告、DR檢查報告等，并將住院期間產生的藥費、檢查費等通過醫保報銷，騙取醫保基金390余萬元。
案件經重慶市沙坪壩區人民法院一審，重慶市第一中級人民法院二審，法院認定被告人杜某君構成詐騙罪，依法判處其有期徒刑十二年，并處罰金50萬元。
《指導意見》明確，定點醫藥機構偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等資料騙保的，對組織策劃實施者以詐騙罪論處。此案的判決，正是對利用專業身份和技術手段造假騙保的醫療機構控制人的嚴厲懲處。
在典型案例四中，參保人陶某云為牟利濫用醫保政策，持醫保卡多次到多家醫療機構多開、虛開自己根本不需要的藥品（如達格列凈片、腦心通膠囊等），價值達22萬余元，并低價出售。不僅如此，她在結識徐某俠后，接受其授意虛開價值8萬余元的藥品，由徐某俠低價予以收購。江蘇省南京市六合區人民法院審理認為，陶某云構成詐騙罪，判處有期徒刑三年二個月，并處罰金3萬元；授意并收購騙保藥品的徐某俠，其行為亦構成詐騙罪，判處有期徒刑一年七個月，并處罰金2萬元。
此案清晰表明，參保人利用醫保待遇轉賣藥品牟利，以及教唆、收購此類藥品者，均已觸碰法律紅線，必將受到刑事制裁。醫保基金是普惠有限的公共資源，參保人既是受益者，更負有依法使用、維護基金安全的義務，人民法院對各類騙保分子絕不姑息。
最高人民法院此次發布的4件典型案例，覆蓋了騙保犯罪的主要類型，通過聚焦依法嚴懲、全鏈條打擊與騙術揭露，有力宣示了人民法院守護醫保基金安全的堅定立場與務實舉措。
筑牢醫保基金的安全防線，離不開人民法院的精準亮劍與持久護航。未來，人民法院將持續縱深推進中央部署落地見效，以更精準的司法舉措深化打擊整治工作，以更堅定的法治擔當守護醫保基金安全，切實讓人民群眾在醫療保障領域的獲得感成色更足、幸福感更可持續、安全感更有保障。（李欣妍）
來源：人民法院報
（責任編輯：梁艷）
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